Historia médicaNombre y Apellido *Fecha de primera consultaEdad *C.I. *TeléfonoDirección *Fecha de nacimiento *ProfesiónCorreo *InstagramPeso (kg) *Talle (m) *Motivo de consulta *MamasAbdomenGlúteosOtroMarca todas las opciones que requieras¿Cómo nos contactó? *AntecedentesAsmática *SeleccionarSíNoHipertensa *SeleccionarSíNoDiabética *SeleccionarSíNoHábitos psicobiológicos - Tabáquicos *SeleccionarSíNoHábitos psicobiológicos - Ilícitos *Alergias *Biopolímeros *OtrosAntecedentes quirúrgicos y ginecológicosN° de embarazos *Cesáreas *Partos *Carga la información de tu pagoMétodo de pago *ZelleTransferencia a BanescoEfectivoDatos de pagoCosto de la consulta: 70 USDPara pagos en Bs se utiliza la tasa del Banco Central del día Zelle: pedrogermanpantoja@gmail.com Banesco: Pedro Pantoja01340041550413055029CI: 17164324CorrienteNombre de persona que hizo el pago *Carga tu comprobante de pago *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileCarga aquí tus fotos (máximo 8MB) *Drag and Drop (or) Choose FilesContinuar a agendar cita